1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................

na

2. Rok

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).

Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.

Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania:  organ podatkowy Wójt Gminy.. właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Urzad  Gminy . Czarnków

    Adres .. 64- 700 Czarnków ul. Rybaki 3.........

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. osoba fizyczna                       q  2. osoba prawna         q 3. jednostka organizacyjna

    q  4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel       q  2. współwłaściciel    q 3. posiadacz  samoistny     q  4. współposiadacz samoistny q  5. użytkownik wieczysty

    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

                          q 1. deklaracja roczna                                                q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

Wyszczególnienie

Podstawa opodatkowania

Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy. Czarnków

w zł, gr

Kwota podatku

w zł,gr

( należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

21.

................... m²

22.

.................,.......

23.

.................,.......

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

24.

.................... ha

25.

.................,.......

26.

.................,.......

3. pozostałe grunty

27.

................... m²

28.

.................,.......

29.

.................,.......

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. mieszkalnych - ogółem

30.

................... m²

31.

.................,.......

32.

.................,.......

   w tym:

    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

33.

........................... m²

........................... m²

34.

........................,........

........................,........

35.

........................,........

........................,........

1a. mieszkalnych - ogółem

30a).

................... m²

31a).

.................,.......

32a).

.................,.......

   w tym: strychy i piwnice

    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

33a).

........................... m²

........................... m²

34 a).

........................,........

........................,........

35a)

........................,........

........................,........

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,

    w  tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

36.

................... m²

........................... m²

........................... m²

37.

.................,.......

........................,........

........................,........

38.

.................,.......

........................,........

........................,........

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,

    w tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

39.

................... m²

........................... m²

........................... m²

40.

.................,.......

........................,........

........................,.........

41.

.................,.......

........................,........

........................,.........

4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem,

    w tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

42.

................... m²

........................... m²

........................... m²

43.

.................,.......

........................,........

........................,........

44.

.................,.......

........................,........

........................,........

5. pozostałych ogółem

w tym: garaże

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

45.

................... m²

........................... m²

........................... m²

46.

.................,.......

........................,........

........................,........

47.

.................,.......

........................,........

........................,........

5a. pozostałych ogółem

w tym:  budynki gospodarcze

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

45a).

................... m²

........................... m²

........................... m²

46a).

.................,.......

........................,........

........................,........

47a).

.................,.......

........................,........

........................,........

D.3 BUDOWLE

1. budowle

     (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

48.

.................,.......

49.

.............

50.

.................,.......

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku

Suma kwot z kol. D ( należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )

51.

.................,.......

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH

               (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

52. Imię

53. Nazwisko

54. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

55. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

56. Uwagi organu podatkowego

57. Identyfikator przyjmującego formularz

58. Data i podpis przyjmującego formularz