1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

...................................................................................................

                                                              Załącznik Nr  4

                                                              do Uchwały Rady Gminy Czarnków

                                            Nr III   /  16/ 2002r. z dnia . 12 grudnia 2002r.

na

2. Rok

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)

Składający:            Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania:  organ podatkowy  Wójt Gminy..... właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Urząd  Gminy  Czarnków

    Adres ...64-700  Czarnków  ul. Rybaki 3.

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj  własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel  q  2. współwłaściciel        q 3. posiadacz samoistny    q  4. współposiadacz  samoistny   q  5. użytkownik wieczysty

    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz

5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

8. Imię ojca, imię matki

9. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

B.3 DANE IDENTYFIKACYJNE  WSPÓŁWŁAŚCICIELA

 ( WYPEŁNIAJĄ  PODMIOTY KTÓRZY ZAZNACZYLI W PKT.  B1- rodzaj własności : kwadrat  nr 2, lub,4, lub 6  lub 8)

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

             q 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok              q 2. korekta uprzednio złożonej informacji

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Grunty orne

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Sady

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Użytki zielone

I

II

III

IV

V

VI

VIz

Grunty rolne zabudowane

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

IVb

V

VI

VIz

Grunty pod stawami

a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)

c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

V

VI

VIz

Razem

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH

               (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

20. Imię

21. Nazwisko

22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

Niniejsze  dane  potwierdzam, własnoręcznym  podpisem ; uprzedzony o odpowiedzialności karnej  wynikającej z art. 233 par. 1 Kodeksu karnego

25. Identyfikator przyjmującego formularz

26. Data i podpis przyjmującego formularz